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| 구분 | 기본항목 | 비용 | 최저비용 | 최고비용 | 비고 |
|---|---|---|---|---|---|
| 수술/처치재료 | 엠브레인 필터주사기 3cc, 5cc | 1200 | |||
| 수술/처치재료 | 하이코겔(HYCOGEL) | 50만원 | |||
| 상급병실료 | 특실병실차액/VVIP(1인실) | 400,000 | 400,000 | 400,000 | |
| 수술/처치재료 | COLTRIX TENDOREGEN/콜트릭스 텐도리젠 | 200,000 | |||
| 약제 | 콘쥬란 | 200,000 | |||
| 초음파 | Thyroid SONO | 80,000 | 급여 인정기준 외 실시한 경우 비급여 | ||
| 약제 | 대상포진/조스타박스주 | 170,000 | 예방접종료 | ||
| 약제 | A형간염/박타프리필드 시린지 1ml | 70,000 | 예방접종료 | ||
| MRI | (MRI 조영제 추가)유니레이프리필드주사 15ml | 150,000 | 급여 인정기준 외 실시한 경우 비급여 | ||
| MRI | T-Spine MRI (E) | 680,000 | 급여 인정기준 외 실시한 경우 비급여 | ||
| MRI | T-Spine MRI | 470,000 | 급여 인정기준 외 실시한 경우 비급여 | ||
| MRI | TM Joint MRI (E) | 680,000 | 급여 인정기준 외 실시한 경우 비급여 | ||
| MRI | TM Joint MRI | 470,000 | 급여 인정기준 외 실시한 경우 비급여 | ||
| MRI | T-L spine MRI | 470,000 | 급여 인정기준 외 실시한 경우 비급여 | ||
| MRI | Sacroiliac MRI (E) | 680,000 | 급여 인정기준 외 실시한 경우 비급여 |
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